(नियम ४ को खण्ड (घ) सँग सम्बन्धित)
१. इजाजतपत्र पाउनेको,
(क) नाम :-
(ख) ठेगाना :-
स्थायी :- अस्थायी :-
२. चलचित्र घरको नाम :
३. चलचित्र घर निर्माण गर्ने स्थान : जिल्लाः गा.वि.स. रन.पा. वडा नं.
४. चलचित्र घर व्यक्तिगत वा सामूहिक के कसरी निर्माण गर्ने हो सो को विवरण ः
५. चलचित्र घर निर्माण गर्ने अवधि :
६. चलचित्र घरमा रहने सिट संख्याः
७. इजाजतपत्र वहाल रहने अवधि :
८. इजाजतपत्रवालाले पालन गर्नुपर्ने शर्त :
(क) दरखास्त अनुसार पेश भएको नक्साअनुरूप यस नियमावलीको अधिनमा रही चलचित्र घर निर्माण गर्नुपर्ने,
(ख) चलचित्र घर निर्माण सम्बन्धमा मन्त्रालय वा बोर्डले दिएको निर्देशन पालन गर्नुपर्ने ।
इजाजतपत्र दिने अधिकारीको,
दस्तखत :
नाम :
पद :
कार्यालय :
मिति :